.......................	.....................						Nazwa miejscowości, dn.
pieczęć urzędu

KARTA WZORÓW PODPISÓW

Nazwa programu:
Nazwa Instytucji:

Na podstawie udzielonych upoważnień, następujące osoby mają prawo podpisywać wskazane w tabeli dokumenty przekazywane do IP/IZ:

Lp.	Imię i nazwisko	Funkcja w Instytucji	Dokument	Wzór podpisu	
1.		Np. Podsekretarz Stanu, Minister 	Poświadczenie i deklaracja wydatków oraz wniosek o płatność okresową od IPII/IP do IP/IZ		
2.		Np. Podsekretarz Stanu, Minister	j.w		
3.			j.w		

Dodatkowo ze względu na możliwość dokonywania korekt w zakresie błędów nieistotnych w Poświadczeniu i deklaracjach wydatków oraz wniosków o płatność okresową od IPII/IP do IP/IZ, do ich dokonywania uprawnione są niżej wymienione osoby: 

4.					

Zatwierdził:  				.................................................................
						Data,  podpis i pieczęć